ICS03.120.10 A00 中华人民共和国国家标准 GB/T32621—2016 社会保险经办业务流程 总则 Socialinsurancebusinessprocedures—Generalprincipal 2016-04-25发布 2016-11-01实施 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局 中国国家标准化管理委员会发布前 言 本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。 本标准由人力资源和社会保障部提出。 本标准由全国社会保险标准化技术委员会(SAC/TC474)归口。 本标准起草单位:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、天津市社会保险基金管理中心、 天津市质量技术监督信息研究所、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、河南省工伤保险中心、江苏省 淮安市社会劳动保险基金管理中心、江苏省无锡市社会保险基金管理中心、福建省福州市医疗保险管理 中心、四川省广元市医疗保险管理局。 本标准主要起草人:王发运、吴承明、赵学军、魏岸岸、葛洪、蒙学东、黄磊、高丽梅、许翔、张宏伟、 鲁军、毕永春、陈立波、陈文晞、贺胜梅、淳平。 ⅠGB/T32621—2016 社会保险经办业务流程 总则 1 范围 本标准规定了社会保险经办业务流程的基本原则、社会保险登记、社会保险费征收、社会保险待遇 给付、社会保险个人权益记录、社会保险关系转移接续、社会保险基金管理、社会保险统计、社会保险精 算、社会保险业务档案、社会保险稽核、内部控制、咨询服务及流程改进。 本标准适用于各级社会保险经办机构业务流程的规范、优化及信息系统的开发、整合。社会保险主 管部门和社会保险经办机构依法指定、授权、委托提供社会保险服务的机构可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB/T27768—2011 社会保险服务 总则 GB/T31594 社会保险核心业务数据质量规范 GB/T31596.1—2015 社会保险术语 第1部分:通用 GB/T31596.2—2015 社会保险术语 第2部分:养老保险 GB/T31596.4—2015 社会保险术语 第4部分:医疗保险 GB/T31596.5—2015 社会保险术语 第5部分:工伤保险 GB/T31599 社会保险业务档案管理规范 3 术语和定义 GB/T31596.1—2015、GB/T31596.2—2015、GB/T31596.4—2015、GB/T31596.5—2015界定的 以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 社会保险经办业务流程 socialinsurancebusinessprocedures 按照社会保险法律、法规和规章的规定,通过对经办业务环节的有序安排和组合,以满足经办管理 服务需求的一系列活动。 3.2 社会保险个人权益记录 recordofsocialinsurancerightsandbenefits 以纸质材料和电子数据等载体记录的反映参保人及其用人单位履行社会保险义务、享受社会保险 权益状况的信息。 3.3 社会化发放 annuitiessocializedextends 委托社会服务机构将相关社会保险待遇发放给待遇享受人的行为。 4 基本原则 4.1 依法合规 依照社会保险法律、法规和规章制定社会保险经办业务流程,维护服务对象的合法权益。 1GB/T32621—2016 4.2 便捷高效 坚持以满足服务对象需求为导向,优化流程设计,简化操作环节,提供高效、便捷的服务。 4.3 安全可控 充分分析经办过程中各环节风险,建立与经办业务流程相适应的内部控制制度,对组织机构、业务 运行、基金财务和社会保险信息系统等进行有效控制。 4.4 整体协同 各险种以及经办业务流程之间相互衔接、相互协调和信息共享,避免相互矛盾和重复。 5 社会保险登记 5.1 基本要求 5.1.1 社会保险实行统一登记,与工商、税务、民政、机构编制、公安等部门信息共享,核查比对相关基 本信息,及时掌握变动情况,保证数据完整、准确、合规。 5.1.2 实行全民参加社会保险登记,整合城乡各项社会保险参保信息,统一数据标准。 5.2 单位登记 受理用人单位登记,应在规定时限内审核相应资料,符合规定的应采集信息,办理社会保险登记、变 更登记或注销登记,发放、重新核发或缴销社会保险登记证。定期验证、换证。 5.3 人员登记 受理人员登记,应按人员类别分别审核申报资料,符合规定的应在规定期限内采集信息,办理社会 保险登记、变更登记手续,记载个人权益记录,交换制发社会保障卡所需信息。 6 社会保险费征收 6.1 基本要求 6.1.1 规范征收管理服务,社会保险费实行统一征收,提供多种申报、缴费方式,方便缴费结算,方便服 务对象,降低经办成本。 6.1.2 及时与其他社会保险费征收机构核对缴费数额和缴费情况信息。 6.2 基数和费率核定 应审核用人单位或个人提交的申报资料是否符合规定,根据行业类型、人员类别、工伤发生等因素, 核定其参保险种、缴费基数和缴费费率。 6.3 缴费金额核定 应根据缴费基数、缴费费率或缴费档次核定缴费金额,根据补(预)缴起止时间等情况核定补(预)缴 金额、滞纳金,核定缴费总额,出具缴费通知单。 6.4 缴费结算 6.4.1 将核定生成的应收明细信息传递到协议金融服务机构或社会保险费征收机构,并接收反馈的资 2GB/T32621—2016 金到账信息。 6.4.2 为领取失业保险金人员缴纳职工基本医疗保险费,所需资金从失业保险基金中支付。 6.4.3 根据核对后的资金到账信息及时、完整、准确地记录缴费情况,定期将缴费情况告知用人单位和 参保人。 6.5 未按时足额缴纳社会保险费的处理 社会保险经办机构或社会保险费征收机构应对未按时足额缴纳社会保险费的用人单位发出补缴通 知。未按期限补缴的,应及时查询其存款账户,认定其缴费能力,报请相关部门依法处理。 7 社会保险待遇给付 7.1 基本要求 7.1.1 按时足额支付各项社会保险待遇,优化支付方式,减少支付中间环节。待遇支付宜实行社会化 发放。 7.1.2 依据相关法规和政策明确待遇调整范围,核对待遇调整信息,调整各项社会保险待遇。 7.1.3 依据相关法规和政策,与医疗机构、零售药店、康复机构、辅助器具配置机构等签订医疗、工伤、 生育保险服务协议,审核相关费用的合理性,按约定的付费方式与结算办法进行结算,并定期对服务协 议履行情况进行考核。 7.1.4 建立针对就医行为和诊疗行为的事前警示、事中控制、事后追究的管理机制。 7.2 基本养老保险待遇支付 7.2.1 养老保险待遇核定 7.2.1.1 养老金待遇核定 依据相关法规和政策规定的养老保险待遇领取条件、计发标准,确认待遇享受资格及相关基本信 息,核定养老金待遇。 7.2.1.2 其他养老保险待遇核定 对申报领取丧葬补助金、抚恤金、病残津贴等其他养老保险待遇的,应审核申请待遇资格和条件,核 定相关待遇。 7.2.2 养老保险待遇领取资格认证 应采取社区平台协查、社会资源比对、异地经办机构协助认证等措施定期核查待遇领取资格。 7.2.3 养老保险待遇支付 7.2.3.1 社会保险经办机构在规定期限内将养老保险待遇发放信息发送协议金融服务机构,划转资金, 接收发放信息,检查按时足额发放情况。 7.2.3.2 参保人发生暂停享受养老保险待遇情况时,社会保险经办机构应及时核查有关情况,暂停发放 养老保险待遇。经核实符合继续享受养老保险待遇规定条件的,应恢复、补发相应待遇。 7.2.3.3 参保人发生终止养老保险关系的情况时,社会保险经办机构应及时核实有关情况,停发养老金 待遇,清算个人账户,按规定发放终止时的其他养老保险待遇。 3GB/T32621—2016 7.3 基本医疗保险待遇支付 7.3.1 就医登记 应实行医疗就医登记管理,完善登记业务程序,核对参保人的基本信息、相关病史资料,确认其参保 状态和待遇享受资格,办理相应的登记手续。 7.3.2 医疗费用审核 根据统筹地区基本医疗保险政策规定和支付方式,按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医 疗服务设施标准,审核参保人的医疗费用票据、费用明细和就医记录,依据不同参保险种、人员类别和结 算项目核定待遇支付金额。 7.3.3 医疗保险待遇支付 7.3.3.1 参保人在统筹地区内的定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用实行直接结算。 7.3.3.2 对不能直接结算的医疗费用,宜通过协议金融服务机构向待遇享受人支付。 7.3.3.3 符合先行支付条件的,社会保险经办机构应先行支付,并依法向第三方追偿。 7.3.4 异地就医待遇支付 建立异地就医结算平台,及时审核异地就医医疗费用,做好异地就医结算服务。 7.4 工伤保险待遇支付 7.4.1 工伤就医登记 7.4.1.1 应实行工伤就医登记管理,完善登记业务程序,核对参保人的基本信息、享受资格、工伤认定、 鉴定等信息,办理工伤就医登记手续。 7.4.1.2 工伤职工社会保险关系发生变动的,社会保险经办机构应按规定为其办理工伤保险关系变动 手续。 7.4.2 工伤保险待遇核定 7.4.2.1 医疗(康复)费用审核 按照工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目目录、 工伤保险辅助器具目录,对药品明细、治疗(康复)项目、检查项目、病程记录及医疗(康复)票据进行审 核,核定医疗(康复)等待遇支付金额。 7.4.2.2 伤残待遇核定 应依据劳动能力